Similitudes y diferencias en la práctica pública y privada en psicoanálisis

Similitudes y diferencias en la práctica pública y privada en psicoanálisis

(Décimas Jornadas de la Sección de psicoanálisis de la AEN)

Como hemos dicho en la presentación de las Jornadas, planteamos el debate sobre “El psicoanálisis en la escena social” haciendo previamente la consideración de “la necesaria participación del psicoanalista en las vicisitudes de la política social y en la política del psicoanálisis”. A partir de la consideración de Lacan al establecer que el inconsciente es la política, “en el sentido fundamental en que la política como expresión teórico-práctica del lazo social forma parte del discurso del amo”, como dijimos antes, y de los imperativos que introducen en la trama social y en la cultura las clases dominantes. Por lo tanto, decimos que es así mismo imprescindible la dilucidación por parte del psicoanálisis como del psicoanalista, el esclarecimiento de las condiciones y vicisitudes de la prática de la cura en las instiuciones públicas de salud, de la enseñanza o de cualquier recurso de asistencia social.

En el texto de presentación de las Xª Jornadas, en el tríptico, comentábamos algunos de los dilemas que se plantean entre las dos concepciones de teorización y aplicación del psicoanálisis en las instituciones públicas y en las consultas privadas: ¿Lo público y lo privado es una construcción política que introduce en psicoanálisis una distorsión y/o velamiento del abordaje de la verdad versus la  mentira que emergen en la cura analítica? ¿ Se trata de una disyunción espuria que dividió la praxis del abordaje de la subjetividad en lo público como ideal progresista y lo privado como una forma degradada de la atención movida por intereses inconfesables, principalmente económicos? ¿Es la dimensión de lo público el sostén político sanitario de una  mentira encubierta de la práctica o ésta cae del lado de la dimensión de lo privado?. ¿O mas bien tenemos que afirmar que ambas dimensiones del discurso analítico son las dos caras de una misma experiencia, se desarrolle en la institución pública o en la privada?.

Posteriormente, hemos pretendido dar continuidad a aquellos debates proponiendo dilucidar cuestiones como: los criterios de verdad y  falsedad en las prácticas de la política, del psicoanálisis y en la política del psicoanálisis. Así como las características o vicisitudes de la práctica privada y/o pública tanto en las instituciones como en la consulta privada.

Tenemos que plantear el problema de la duda permanente respecto a las posibilidades de la inserción del psicoanálisis en las instituciones de salud pública. Ya que se trata de una cuestión que implica una hipótesis restrictiva, no solo de la administración sino también de la comunidad analítica.

El psicoanálisis no entra en la cartera de los servicios de la Seguridad Social, argumento administrativo que excluye al psicoanálisis de las instituciones sanitarias. Sin embargo el acto analítico es una creación por fuera de la organización administrativa aunque esté de hecho contenido en ella. Los profesionales de la Salud Mental son contratados hoy por hoy como psiquiatras, psicólogos, médicos, trabajadores sociales, etc.; lo que no impide que cualquiera de ellos decida con su deseo el dispositivo de escucha y la creación del acto analítico si  se trata de un psicoanalista.

Cuando hablamos de instituciones de salud pública nos estamos refiriendo a hospitales psiquiátricos, unidades de hospitalización breve en hospitales generales, servicios de salud mental, centros de salud general en la atención primaria, hospitales de día, etc.. Aunque en nuestro trabajo nos vamos a centrar fundamentalmente en los servicios de salud mental comunitaria, que constituyen una red de recursos establecidos prácticamente en todas las comunidades de nuestro país.

Estos servicios de salud mental comunitaria echaron las bases para la atención de pacientes con trastornos psíquicos sin desinsertarles de su medio socio-familiar de pertenencia. Sin desaferentación de sus vínculos sociales. En estos servicios se trata de abordar a los pacientes en libertad por equipos multidisciplinarios, respetando su subjetividad y apoyándose en un vínculo de acogida e inclusión de la demanda del sujeto en lo que podría llamarse un nuevo lazo social.

Por otra parte, en estos servicios se realiza un seguimiento prolongado de las curas sin límites administrativos y burocráticos e institucionales, y sin discriminación de cualquiera de  los referentes epistemológicos de abordaje de los profesionales que realizan su actividad en los mismos.

En estos servicios de salud mental comunitaria no habría razones explícitas que impidieran el trabajo analítico, por más que se argumente con insistencia que las condiciones institucionales pueden obstaculizar la teoría y la praxis psicoanalítica. No hay razones que lo impidan siempre que se tenga en cuenta por el analista:

a- Que la institución de salud mental introduce elementos de la ley y de la norma incorporados en la conciencia y por supesto en el universo simbólico del sujeto que pueden confundir al analista en su acto de escucha de lo real que discurre por la trama significante del inconsciente. El analista discriminará en su acto la referencia al sentido y al sinsentido del decir del sujeto, facilitando la conmoción de las identificaciones y las significaciones que le sostienen.

b- Que hay que tener en cuenta las transferencias imaginarias a la institución y al equipo en general, que no son más que transferencias colaterales que hay que diferenciar de la transferencia como operador fundamental del trabajo analítico. Nos referimos a la transferencia en su dimensión simbólica y real y conceptualizada según la enseñanza de Lacan, como emergencia del sujeto supuesto al saber del inconsciente.

c- Que hay que delegar la demanda delegada. La demanda social y     familiar  de reintegrar al paciente a los circuitos de producción y a los valores e ideales que la estructura sociofamiliar promueve, es decir, el sometimiento a los imperativos del conjunto sociofamiliar de pertenencia. Delegar esta demanda, delegada en principio a los profesionales, tanto a la institución como a la familia, para poder ocuparse analíticamente de la demanda que aloja al deseo del sujeto, de la verdad del sujeto que discurre en la cadena significante en el despliegue de su discurso.

d-      Que hay que tener en cuenta los elementos institucionales o las condiciones concretas de los servicios de salud mental comunitaria (ideales y objetivos de la administración, presión de la demanda, el uso y la concepción del tiempo, imperativos sociales y familiares manifiestos y latentes, etc.) para readaptar o hacer posible una cura analítica en la institución. Que como en la cura privada hay que esclarecer los elementos culturales, institucionales, sociales y familiares del sujeto.

Proponemos como hipótesis fuerte de partida que en los servicios de salud mental comunitaria se pueden dar todas aquellas prácticas analíticas que sirven en las curas en régimen privado,  siempre que allí advenga un analista que juegue su deseo de saber y de ser la causa del deseo y del discurso del sujeto y que opere un paso de la queja a la demanda de saber sobre la causa en el sujeto. Se trata de jugar el deseo de saber en ambos miembros del diálogo analítico. Por el deseo del analista que abrirá el campo del deseo del analizante, en un relanzamiento sin fin de la demanda que sitúa el deseo encarnado en el otro del analista. La demanda para el analizante y el deseo para el analista, en el diálogo analítico.

En consecuencia el debate sobre la asistencia pública versus privada es artificioso desde la concepción psicoanalítica. Entre la práctica analítica en régimen privado y la desarrollada en una institución pública, no puede haber diferencias si se cumplen una serie de condiciones para el desarrollo de una cura en los servicios de salud mental comunitaria y que son:

1-      Que el psicoanálisis esclarezca el proceso de adaptación del dispositivo práctico y sus elaboraciones teóricas a las condiciones específicas de la institución en la que opera, sea familiar, social, educativa o de salud mental.

2-      Que la institución social o sanitaria de la que se trate no coarte expresamente la articulación de la única instancia constituyente para el sujeto de la demanda y que funda el sujeto dirigiendo su palabra al Otro y al cual enlaza y al que se enlaza. Es decir, si hay un analista que consienta a la escucha de lo real cifrado en el síntoma. En este consentimiento de un analista en una institución, en su diálogo privado con  el sujeto no intervienen terceras personas.  Y hay que decirlo, quien argumenta  que estos factores de control institucional o interferencia espúrea  imposibilitan la cura psicoanalítica, lo que está  planteando es su propio desistimiento y retroceso frente a la hipótesis analítica en la institución de salud pública.

3-      Se trata en definitiva de pasar del discurso del amo o del inconsciente al discurso del analista, tanto en la práctica privada como en la asistencia pública. Es decir, que en el lugar del agente del discurso, el terapeuta vaya rotando por progresión en el dispositivo analítico, desde el lugar del significante amo de la práctica custodial y segregacionista, al de sujeto dividido. Y por regresión de los discursos, pasará desde el lugar del significante amo a la posición del saber universitario, del que sabe cómo hacer con el desecho del paciente y crear las condiciones de emerjencia del sujeto, cuando el profesional trata de extraer un saber aplicando su saber establecido a los pacientes reducidos a meros objetos de estudio e “investigación”, al estilo de la universidad. Y en una última torsión se situaría el practicante en el lugar de objeto causa del deseo en el discurso analítico, hipostasiando su saber y devolviéndole al sujeto su posibilidad de llevar su saber al lugar de su verdad. Son las cuatro posiciones por las que se pudo deslizar el profesional de la salud mental a lo largo de la historia de las instituciones y en la medida que se fue cuestionando su rol y sus funciones en las mismas.

Qué tipo de prácticas analíticas se pueden establecer en las instituciones de salud públicas y en concreto en los servicios de salud mental?:

Una comprensión psicoanalítica de la demanda y del diagnóstico estructural, así como de los síntomas.

  1. 1. Entrevistas preliminares para el esclarecimiento de las posibilidades de analizabilidad, de subjetivación del síntoma, de implicación del sujeto en su malestar, del establecimiento del síntoma analítico,de la rectificación subjetiva y de la instalación de la transferencia que como hemos dicho es el elemento fundamental para el trabajo analítico en cualquier institución pública o privada.
  2. 2. Si se trata de instituciones cerradas (Hospitales psiquiátricos, Unidades de Hospitalización Breve en Hospitales Generales), habrá que crear las condiciones para que tras la subjetivación del síntoma, el sujeto se plantee la posibilidad de dirigir su demanda de análisis a un analista fuera de la institución, si ya ha conocido los efectos de su encuentro con un analista dentro de la misma.
  3. Si se trata de servicios de salud mental comunitaria, se podrá desplegar la cura en todas sus dimensiones y vicisitudes, en toda su diacronía. El límite de la misma se dará por añadidura. Teniendo en cuenta el esclarecimiento de los elementos institucionales que puedan estar presentes, como la presión de la demanda, la temporalidad lógica y cronológica, es decir, el tiempo de las sesiones, la secuencia de las mismas, la prolongación de la cura, etc. Así como la cuestión de la ausencia de pago, ya que en la cura habitual el dinero es un objeto de goce a entregar por el sujeto, como instrumento fálico, como pago de la deuda y como recurso simbólico de intercambio. Circunstancia que hay que dilucidar para el tratamiento analítico en la institución.
  4. El trabajo con los psicóticos, práctica fundamental en la institución ya que es una demanda mayoritaria de la población que acude a tratamiento en los servicios de salud mental y que por tanto exige una adaptación del dispositivo analítico a la demanda de estos sujetos. O a la inversa, como diremos más tarde, aplicar  la psicosis al discurso analítico. Es decir, en el trato-pacto con el psicótico se podría tratar de un psicoanálisis invertido, teniendo en cuenta el tipo de transferencia y de interpretación posible en la cura de un psicótico. Se trata entonces de aplicar lo que nos enseña la psicosis al dispositivo analítico, para crear posibilidades de tratamiento a partir de una posición de sujeto supuesto no saber, pues el saber está del lado del psicótico.

 

Así, el psicoanálisis aplicado, dispuesto a encontrarse con la demanda del ser sufriente que pide la curación, tendrá la posibilidad de implantar la experiencia analítica en las redes de recursos públicos por donde circula el mayor porcentaje de las demandas. Será tarea y compromiso ético del analista crear las condiciones para invertir la demanda de curación en deseo de saber sobre la causa, en aquellos casos, claro está que el sujeto consienta al trabajo de desplegar su discurso haciendo del analista su destinatario.

Tenemos que establecer que la experiencia y el vínculo analítico y no analítico entre el sujeto y el Otro, siempre es privada, sea la institución que sea. Entre el sujeto y el Otro circula la palabra que enlaza a ambos en un vínculo y experiencia únicos que no son transferibles a otras instancias.

En cuanto a lo indispensable y accesorio en el dispositivo analítico, es necesario que se discriminen tales caracteres de los recursos e instrumentos del psicoanálisis llamado aplicado y en general del psicoanálisis. Planteemos esquemáticamente la valoración de algunos elementos básicos de la operación analítica, como condiciones de esta práctica en la institución que sea.

Son instrumentos indispensables la transferencia y la interpretación.

La transferencia es el instrumento fundamental e incuestionable de un análisis. La transferencia como la esclareciera y establecieran Simund Freud y Jacques Lacan; como el amor al saber, como el despliegue del decir del sujeto de la demanda, como la instauración del sujeto supuesto al saber, así como de la dimensión analítica del síntoma y la génesis en el sujeto del deseo del saber sobre la causa y el desocultamiento de lo real que se aloja en el síntoma.

La interpretación en todas sus dimensiones es la pareja inexcusable de la transferencia en el aparato analítico. La interpretación es la operación princeps de un análisis que establece la condición hermenéutica1 de la operación de abordaje de lo real por lo simbólico. En consecuencia, estos dos elementos, transferencia e interpretación o a la inversa, constituyen la base indispensable del discurso analítico.

En cuanto a los recursos accesorios, es decir, los que se pueden readaptar a las circunstancias del dispositivo, podemos considerar otros aspectos como: el manejo del tiempo y del dinero, el manejo de las transferencias imaginarias a la institución, el trabajo en el diván versus el trabajo cara a cara, etc.. Podemos considerarlos como accesorios a la hora de adaptar o aplicar el dispositivo analítico a la cura, tanto en las instituciones públicas como privadas, pero especialmente en el trabajo de un analista en los recursos de salud mental o en cualquier recurso de asistencia pública.

Establezcamos una consideración primera y es que tanto en la práctica psicoanalítica pública como en la privada, la cura analítica se desarrolla en un espacio y un diálogo entre dos sujetos que no puede ser sino privado, si bien las referencias ideológicas, sociales o familiares del sujeto adquieren en la enunciación y en la producción de los enunciados una dimensión de la inserción pública del sujeto.

Partimos de nuestra reflexión a lo largo de nuestra práctica, que el psicoanálisis, tanto en la comprensión del la demanda del sujeto como en su abordaje analítco, es posible en la institución pública. Lo que no quiere decir que allí no se opere en una relación y diálogo privados entre analizante y analista.

Público versus privado son dos concepciones epistemológicas de la realidad objetiva, social, política y científica que oscurecen la constitución intrínseca del vínculo sujeto-objeto en el discurso y en lo real de la existencia. Ambos conceptos remiten a la naturaleza bifronte de la experiencia humana, es decir, que tanto las referencias públicas como íntimas y privadas, se anudan onticamente en el ser del sujeto. De tal manera que epistemológiamente son indiscernibles como dos dimensiones constitutivas del acontecer del sujeto.

Público versus privado, es un sintagma que viene afectado por la condición del discurso político que trata de  establecer una diferencia entre los supuestos beneficios de la gestión de los recursos sociales adscribibles a las propuestas políticas progresistas; y la gestión de los intereses privados por parte de un programa partidista conservador y reaccionario.

Podríamos considerar esta diferencia espuria como encubridora de la autentica fusión de ambas dimensiones de la verdad del sujeto en su desarrollo psíquico y emocional. Implicado, como esta, en la trama de vínculos con el otro en el que está anclado y su universo simbólico-imaginario con el que construyó la potencia-acto de su ser, afectado por lo real de aquello que no se puede materializar con el lenguaje. Y desde luego que este universo simbólico-imaginario se va fraguando con los decires de los otros y sus imperativos y valores éticos. Y las “cosas vistas y oidas” a lo largo de su singladura vital. De tal manera que ambos referentes se intrican en la estructura y le determinan como sujeto amarrado a su horizonte tanto público como privado. El psicoanálisis no puede establecer estas diferencias en el dispositivo y desarrollo de la cura y tampoco en su compromiso de aportar elementos de reflexión en el análisis social y político de la realidad en el que está inmerso.

 

 

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